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23 Quarta-feira · Mai, 2018

Manual de Intercâmbio

Confira as regras referente a contato com prestadores da rede da CNU
 

 

De acordo com o item 6.2.8. do Manual de Intercâmbio Nacional do Sistema Unimed, no processo de atendimento, o contato com estabelecimento de saúde, em qualquer situação, só poderá ocorrer pela Unimed Executora (contratante direta do prestador), salvo exceções previamente acordadas entre as Unimeds Origem e Executora.

Por isso, a Central Nacional Unimed solicita às sócias para que não realizem negociações isoladas com a rede prestadora, exceto em casos que já possuem autorização prévia da cooperativa. A equipe de Relacionamento com Unimeds está à disposição para esclarecimentos nos telefones: (11) 3268-7203/7707 e e-mail [email protected].
 


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 15:53 por Tamires Lozano Vianna  |  Comentários [5] .
15 Terça-feira · Mai, 2018

Manual de Intercâmbio

Capítulo 3. Diretrizes Gerais
 
O Manual de Intercâmbio Nacional, versão 09, prevê em seu Capítulo 3. Diretrizes Gerais, subitem 3.4. Regras Gerais de Auditoria Técnica:
 
São regras gerais de Auditoria técnica (médica e de enfermagem) no intercâmbio:
 
3.4.2. A Unimed Executora é obrigada a auditar previamente, antes de encaminhar a solicitação de autorização à Unimed Origem: todas as internações; os procedimentos de hemodinâmica; a radiologia intervencionista; a radioterapia; a terapia renal substitutiva; os medicamentos para tratamentos oncológicos, quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia, tratamento adjuvantes e neoadjuvantes.
 
Ratificamos que a regra citada aplica-se somente para os atendimentos eletivos. Atendimentos de urgência e emergência não se enquadram nesta regra, pois, a solicitação deve ser encaminhada imediatamente para a Unimed Origem. Ressaltamos que esta condição não exime a Unimed Executora de realizar a auditoria retrospectiva garantindo que a cobrança esteja em conformidade com as regras do Intercâmbio.
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: interc[email protected].
 
Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09
 
Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.
 


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 15:17 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [3] .
09 Quarta-feira · Mai, 2018

Manual de Intercâmbio

Alteração de Procedimento Cirúrgico
 
O Manual de Intercâmbio Nacional, versão 09, prevê em seus Capítulos 6.10. Atendimento ambulatorial eletivo; 6.11. Internações de urgência e emergência; 6.12. Internações eletivas; 6.13. Paciente internado e 9. Regras do Processo Operacional da Cobrança:
 
6.10.8./ 6.11.7./ 6.12.2./ 6.13.10./ 9.5. Nos casos de necessidade de alteração de procedimento cirúrgico previamente autorizado, a auditoria da Unimed Executora deverá encaminhar a cobrança, não sendo necessário relatório médico, desde que o novo procedimento cirúrgico tenha similaridade com o procedimento autorizado anteriormente e o valor do procedimento efetivamente cobrado não ultrapasse o valor do procedimento inicialmente autorizado. Em caso de dúvida e havendo glosa, a Unimed Executora poderá justificar a alteração no AJIUS. Quando essa mudança for autorizada, não será necessário o envio da justificativa médica. Se o valor do procedimento efetivamente realizado e similar ultrapassar o valor do procedimento inicialmente autorizado, há necessidade do relatório médico com a devida justificativa no ato da cobrança.
 
6.10.8.1./ 6.11.7.1./ 6.12.2.1./ 6.13.10.1. Caso haja necessidade de alteração de procedimento cirúrgico previamente autorizado e este não tenha similaridade com o procedimento inicialmente autorizado, haverá necessidade de autorização da Unimed Origem.
 
Esclarecemos que,  para identificar se o valor do procedimento cobrado é superior ou inferior ao procedimento autorizado, deve-se levar em consideração o porte cirúrgico conforme consta no Rol de Procedimentos Médicos Unimed, vigente na data do atendimento.
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected]
 
 
Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 11:06 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [54] .
02 Quarta-feira · Mai, 2018

Manual de Intercâmbio

Utilização do CD_EXCEÇÃO = I - Recurso de Glosa do Prestador
 
O Manual de Intercâmbio Nacional, versão 9, prevê em seus Capítulos 8. Documentos Fiscais - Critérios e Prazos e 9. Regras do Processo Operacional de Cobrança:
 
8.1.3. As reapresentações de cobranças glosadas à rede credenciada poderão ser realizadas até 180 (cento e oitenta) dias corridos até a postagem do arquivo PTU A500, contados da data do atendimento ou da alta do paciente internado, da data de execução (Guia de SADT) ou da data da autorização.
 
8.1.3.1. Essa reapresentação deverá ser identificada com CD_EXCECAO = I. Após os 90 (noventa) dias corridos deverá ser realizada sem a taxa de custeio administrativo.
 
9.24. Cabem cobranças posteriores somente nos casos dispostos a seguir:
 
9.24.1. Reapresentações dos prestadores decorrentes de glosas julgadas indevidas. Além do prazo de 120 (cento e vinte) dias para apresentação da cobrança, a data limite para apresentação poderá ser prorrogada por mais 60 (sessenta) dias sem a taxa de custeio administrativo, totalizando o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias contados da data do atendimento/da alta ou da última autorização, até a postagem do arquivo PTU A500. A Unimed Executora deve justificar detalhadamente o motivo de recurso de glosa do prestador no campo de observação da Central de Movimentação Batch (CMB) e identificar com CD_EXCECAO = I.
 
Esclarecemos que:
 
A Unimed Executora, ao efetuar uma cobrança de Recurso de Glosa do Prestador, deverá identificá-la com o CD_EXCEÇÃO = I.

O arquivo PTU A500 somente cairá em "erro-aprovação" quando o prazo de cobrança exceder os 120 dias, mesmo que a cobrança esteja identificada com o CD_EXCEÇÃO = I.

Quando exceder o período de 120 dias, a Unimed Executora deverá  inserir a justificativa detalhada do Recurso de Glosa do Prestador no campo de observação da CMB.

O arquivo PTU A500 não cairá em "erro-aprovação" quando postado dentro do prazo de 120 dias,  sendo assim não haverá o preenchimento do campo de observação na CMB, uma vez que a ferramenta não habilitará o referido campo. A Unimed Origem não poderá efetuar a devolução ou glosa por este motivo.
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].
 
 
Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.
 


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 14:01 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [2] .
27 Terça-feira · Mar, 2018

Manual de Intercâmbio

Solicitações de autorização à Unimed Origem
 
A versão 9 do Manual de Intercâmbio Nacional, prevê em seu Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio:
 
6.11.3. A Unimed Executora, com prestador on-line no Intercâmbio Eletrônico, deve solicitar autorização à Unimed Origem para todas as internações de urgência/emergência com 1 (uma) diária de internação, inclusive para pacote e OPME (órtese, prótese e materiais especiais) com valores negociados pelo Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos (CTNPM) acima de 6 (seis) consultas médicas eletivas ou de qualquer valor, desde que não negociado pelo CTNPM. A Unimed Origem deve responder imediatamente à transação "autorizada" ou "negada", conforme previsto na legislação.
 
NOTA: As demais diárias deverão ser solicitadas na transação de complemento.
 
Ratificamos que desde 1 de janeiro de 2018, para atendimentos de urgência e emergência, a Unimed Executora deverá solicitar na transação inicial 1 (uma) diária de internação e, caso haja prorrogação da internação, as demais diárias deverão ser solicitadas na transação de complemento.
 
Para os atendimentos de urgência e emergência, a Unimed Origem não poderá deixar a transação com o status "em estudo", devendo autorizá-la ou negá-la de imediato, conforme previsto na legislação vigente.
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.

 


Tags: #autorização   #intercâmbio  

Publicado as 10:49 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [3] .
13 Terça-feira · Mar, 2018

Manual de Intercâmbio

Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio

O Manual de Intercâmbio Nacional, versão 9, prevê em seu Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio:
 
6.13.9.1. Quando a autorização for emitida inicialmente para "hospital dia/day clinic" e o beneficiário necessitar permanecer internado, a Unimed Executora deverá fazer uma transação de complemento com a nova diária. Não há necessidade de cancelamento da transação inicial.
 
Quando emitida inicialmente uma autorização para uma diária de internação em apartamento /enfermaria e o beneficiário ficar internado em "Day Clinic", não é necessário que a Unimed Executora realize uma nova transação de autorização para o Day Clinic, visto que o tipo de atendimento permanece sendo internação, porém com tempo de permanência (12 horas) inferior a diária inicial. Não é necessário uma nova autorização ou cancelamento da autorização inicial, nem a necessidade de justificativa no ato da cobrança.
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].
 
 
Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.


Tags: #autorização   #intercâmbio  

Publicado as 13:04 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [1] .
26 Segunda-feira · Fev, 2018

Manual de Intercâmbio

Capítulo 8. Documentos Fiscais - Critérios e Prazos
 
O Manual de Intercâmbio Nacional, versão 09, prevê em seu Capítulo 8. Documentos Fiscais - Critérios e Prazos

 
8.1.3. As reapresentações de cobranças glosadas à rede credenciada poderão ser realizadas até 180 (cento e oitenta) dias corridos até a postagem do arquivo PTU A500, contados da data do atendimento ou da alta do paciente internado, da data de execução (Guia de SADT) ou da data da autorização.
 
8.1.3.1. Essa reapresentação deverá ser identificada com CD_ EXCECAO = I. Após os 90 (noventa) dias corridos, deverá ser realizada sem a taxa de custeio administrativo.

Informamos que os arquivos PTU A500, quando postados com a identificação do CD_EXCEÇÃO = I cairão em erro-aprovação, independente do prazo, e a Unimed Executora deverá justificar detalhadamente o motivo de recurso de glosa do prestador no campo de observação da Central de Movimentação Batch (CMB).
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 14:14 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [36] .
21 Quarta-feira · Fev, 2018

Manual de Intercâmbio

Capítulo 8. Documentos Fiscais - Critérios e Prazos

O Manual de Intercâmbio Nacional, versão 09, prevê no item 8.2.1:

8.2. Vencimento dos documentos hábeis fiscais (nota fiscal/faturas) e das notas de débito/crédito

Em complemento ao processo de emissão de cobrança, trata-se da data do vencimento do documento hábil fiscal.

8.2.1. Se a data do vencimento coincidir com finais de semana e feriados nacionais, a Unimed deve realizar o pagamento no primeiro dia útil subsequente. Nos casos de feriados municipais e estaduais em que não for possível a compensação no dia do vencimento, a Unimed deverá antecipar o pagamento.

Solicitamos que as equipes envolvidas neste processo sejam informadas sobre a regra em questão, para adequação dos processos da cooperativa.

Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 11:48 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [0] .
14 Quarta-feira · Fev, 2018

Manual de Intercâmbio

Manual de Intercâmbio Nacional

6.4. Regras do Processo Operacional de Autorização

6.4.15. Quando for opção do beneficiário realizar procedimentos de forma particular, depois que oferecida a este a rede credenciada ou um cooperado que os realize, a Unimed Executora deverá utilizar os formulários definidos pela Unimed do Brasil ou próprios, desde que contenham todas as informações obrigatórias, com a ciência do beneficiário de exclusão de honorários médicos no ato do pedido de autorização via Chat.

Informamos que a "Declaração de Honorários Médicos" encontra-se disponível para download no Portal Unimed (www.unimed.coop.br), Canal do Colaborador > áreas > Intercâmbio > Formulários, Circulares e Boletins.
 
Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].
 
 
Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil.


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 12:01 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [1] .
05 Segunda-feira · Fev, 2018

Manual de Intercâmbio

Atente-se para as regras do Processo Operacional de Autorização

Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio
 
O Manual de Intercâmbio Nacional em seu Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, item 6.4. Regras do Processo Operacional de Autorização, prevê:

6.4.34. As transações realizadas com conteúdo diferente dos padrões previstos neste manual e no manual do PTU deverão ser refeitas pela Unimed Executora imediatamente após o apontamento pela Unimed Origem. Deverão ser realizadas via Interface Única de Liberação caso o sistema de gestão da Singular não permita o envio de uma nova transação correta.

Esclarecemos que, quando a Unimed Origem identificar que a transação foi realizada com conteúdo diferente dos padrões, o apontamento deverá ser realizado via Chat de intercâmbio. A Unimed Executora, após receber o apontamento via Chat de intercâmbio, deverá cancelar a transação e gerar uma nova dentro dos padrões previstos no Manual de Intercâmbio Nacional e no Manual do PTU.

Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil. 


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Publicado as 12:21 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [0] .
31 Quarta-feira · Jan, 2018

Manual de Intercâmbio

Reveja regras dos capítulos do Manual de Intercâmbio Nacional e esclareça suas dúvidas

Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio

O Capítulo 6. do Manual de Intercâmbio Nacional, item 6.4. Regras do Processo Operacional de Autorização, em seu subitem 6.4.11., prevê a seguinte regra:

A Unimed Origem terá o prazo máximo de até 12 (doze) horas comerciais para analisar e questionar, de uma única vez, as informações fornecidas pela Unimed Executora, e esta deverá responder à solicitação no prazo máximo de até 1 (um) dia útil da requisição. Nesse caso, a transação deverá permanecer "em estudo". É proibida a solicitação de qualquer outro documento além dos previstos na lista de racionalização de intercâmbio do Colégio Nacional de Auditores (CNA).

Esclarecemos que serão consideradas horas comerciais no Intercâmbio Nacional, o período das 8h às 18h (Horário Brasília), de segunda a sexta-feira.

Capítulo 9. Regras do Processo Operacional da Cobrança

A regra do item 9.12.2 do Capítulo acima estabelece que o número do CNPJ e o número da Inscrição Municipal informado no arquivo PTU A500 devem ser exatamente iguais ao informado no documento hábil fiscal (nota fiscal/fatura).

Esclarecemos que estas duas informações não constam no arquivo PTU A500, sendo assim, a validação da informação deve ser realizada com base no cadastro da Unimed, constantes no CADU - Cadastro Nacional de Unimeds.

Reforçamos que, em caso de inconsistências dos dados, o arquivo PTU poderá ser devolvido para as devidas correções no documento hábil fiscal (nota fiscal/fatura).

Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil. 


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 12:49 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [3] .
23 Terça-feira · Jan, 2018

Manual de Intercâmbio

Manual de Intercâmbio Nacional: envio do PTU A400

Desde 1º de janeiro, o envio do arquivo PTU A400 ocorre apenas através da aplicação NovaCMB.
Para demonstrar o funcionamento desta nova ferramenta foi realizado, no dia 29 de novembro de 2017, um treinamento por videoconferência para todo o Sistema Unimed. Caso queira assisti-lo, a gravação está disponível na área restrita do Portal Unimed > Sinal > Biblioteca de Vídeos > TI > Treinamento NovaCMB.

Efetue o download do Manual da Ferramenta

Os usuários que possuem permissão para enviar arquivos A400 no Webstart têm acesso liberado à NovaCMB. Caso precise acessar a ferramenta e ainda não consiga visualizá-la no menu Aplicativos, basta registrar um chamado no Sistema de Abertura de Chamados, disponível no Portal Unimed: www.unimed.coop.br - login na área restrita - Menu: Aplicativos > Sistema de Abertura de Chamados, solicitando a liberação do acesso.


Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pelo e-mail: [email protected].

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil. 


Tags: #intercâmbio  

Publicado as 11:00 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [1] .
15 Segunda-feira · Jan, 2018

Manual de Intercâmbio

Regra para prorrogação de Internações do Manual de Intercâmbio Nacional


O Manual de Intercâmbio Nacional, em seu Capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, item 6.13.2. define que:

"As demais prorrogações ficam liberadas pela Unimed Executora sem necessidade de autorização da Unimed Origem, observados os critérios de controle e avaliação do paciente. A Unimed Executora deve obrigatoriamente informar à Unimed Origem, a cada 07 (sete) dias de permanência hospitalar, as autorizações realizadas, por meio de uma transação de "Pedido de Complementação de Autorização" (devidamente vinculada ao pedido inicial), que deve conter somente a codificação da diária, não devendo enviar os códigos de procedimentos de visita clínica e plantão de UTI. Se o paciente ficar internado por um período inferior ao prazo acima mencionado, a informação também deverá ocorrer, obrigatoriamente. Esse comunicado não pode ser "negado" ou colocado "em estudo" pela Unimed Origem quando realizado dentro do prazo"

Ainda em relação a regra de prorrogação de paciente internado, o item 6.13.3., estabelece que a Unimed Executora é obrigada a descrever no campo "Descrição de Indicação Clínica" do PTU on-line (conforme layout abaixo), a evolução clínica sempre que houver notificação de prorrogação.

 

Indicação Clínica Indicação Clínica ANS V O Mandatório para Internação e no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.
Tamanho máximo de 999 caracteres.


Desta forma, as Unimeds quando solicitarem a prorrogação das internações devem justificar a evolução clínica dos pacientes internados, de acordo com o período da respectiva prorrogação.

Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pele e-mail: [email protected].

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09, em vigor desde 1 de janeiro de 2018.

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil. 


Tags: #intercâmbio   #relacionamentounimeds   #cobrança   #regrasinternações  

Publicado as 14:34 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [1] .
09 Terça-feira · Jan, 2018

Manual de Intercâmbio

Manual de Intercâmbio Nacional: Processos de Autorização e Cobranças

Relembre as regras básicas desses processos rotineiros e confira o que mudou na versão 09 do Manual de Intercâmbio Nacional, que já rege dentro do Sistema Unimed.

Processo de Autorização

1) Quando a Unimed apresentar falhas de comunicação no intercâmbio eletrônico por um período superior a 03 horas corridas, a mesma terá seu status alterado para Offline e deverá atuar com as regras de contingência até o restabelecimento do status para Online.

Leia a regra completa no capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, subitens 6.3.4 e 6.3.5

2) Será permitida a aplicação de "Decurso de Prazo" para transações identificadas com Urgência/Emergência que tenham ficado "Em Estudo".

Leia a regra completa no capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, subitens 6.4.9 e 6.11.9

3) Quando a Unimed Origem deixar transação "Em Estudo" com o status "3 - pendente para autorização da empresa" e, nesta contenha somente procedimentos da Tabela de Baixo Risco, o WSD aplicará a regra de autorização automática para os procedimentos.

Leia a regra completa no capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, subitens 6.4.7; 6.4.9 e 6.4.19

4) Será permitida a aplicação de "Decurso de Prazo" para as transações de prorrogação que tenham ficado "Em Estudo" e que contenham somente diárias na quantidade máxima de 07 (sete).

Leia a regra completa no capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, subitens 6.13.2 e 6.13.5.

5) Será permitida a aplicação de "Decurso de Prazo" para as transações de solicitação de remoção que tenham ficado "Em Estudo" e não sejam respondidas em até 2 (dois) dias úteis.

Leia a regra completa no capítulo 6. Regras de Atendimento no Intercâmbio, subitem 6.16.1.10

Processo de Cobrança/Contestação

1) O prazo para a Unimed Origem se manifestar nos casos em que os arquivos A500 ou A550 apresentarem o status de "Erro/Aprovação" será de 30 dias. Caso a Unimed Origem não se manifeste dentro deste prazo o arquivo será aprovado automaticamente pela CMB.

Leia a regra completa no capítulo 9. Regras do Processo Operacional da Cobrança,  subitem 9.14.2 e no capítulo 10. Processo de Contestação/Glosas, subitem 10.5

2) Quando houver a manifestação da Unimed Executora ao pedido de devolução de fatura pela Unimed Origem e, esta não realizar nenhuma ação de aprovação ou negativa do pedido da Unimed Executora, o arquivo será aprovado automaticamente pela Central de Movimentação Batch - CMB .

Leia a regra completa no capítulo 9. Regras do Processo Operacional da Cobrança, subitem 9.9.3

3) A Central de Movimentação Batch passará a encaminhar um comunicado para a Unimed Executora quando a Unimed Origem responder negativamente ao pedido de solicitação de cancelamento/devolução de fatura.

Leia a regra completa no capítulo 9. Regras do Processo Operacional da Cobrança, subitens 9.9 e 9.10

4) O prazo para postar o PTU A550 (pagamento integral) será de 30 dias contados a partir da data de vencimento da fatura.

Leia a regra completa no capítulo 10. Processo de Contestação/Glosas, subitem 10.3.2

5) Quando o PTU A550 apresentar o status de "Erro/Aprovação" e não for aceito pela Unimed Origem, a Unimed Executora terá a possibilidade de reapresentar o mesmo arquivo por mais uma única vez.

Leia a regra completa no capítulo 10. Processo de Contestação/Glosas, subitem 10.5.1

Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pele e-mail: [email protected]

Clique aqui e acesse o Manual de Intercâmbio Nacional - versão 09, em vigor desde 1 de janeiro de 2018.

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil. 


Tags: #relacionamentounimeds   #cobrança   #intercâmbio   #autorização  

Publicado as 12:34 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [0] .
02 Terça-feira · Jan, 2018

Manual de Intercâmbio

O Manual de Intercâmbio Nacional 2018 já está disponível para todo o Sistema Unimed. De acordo com a demanda e dúvidas das singulares, a Unimed do Brasil preparou uma série de dicas com esclarecimento das novas regras da versão 09, que já estão em vigor desde 1 de janeiro. Acompanhe aqui!

REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO

No Capítulo 12 - Reembolso no Intercâmbio, estão descritas as regras específicas.
 
A restituição do reembolso na relação de intercâmbio será aplicada quando houver cobrança indevida da rede credenciada da Unimed Executora ao beneficiário da Unimed Origem, mediante formalização, transação e rastreabilidade entre as Unimed. 
 
1. Os propósitos do processo de reembolso na relação de intercâmbio são:
Acatar às deliberações do Fórum "Transformar para Avançar"/2016 no que tange à "impedir a discriminação do atendimento dos clientes em intercâmbio pela rede prestadora credenciadas das Unimeds" e "incluir no estatuto um item sobre ressarcimento de prejuízos comprovados relacionados às condutas de cooperados".
 
Atender à legislação vigente* que, em termos de prazo, concede até 30 (trinta) dias para a Unimed Origem realizar o referido reembolso ao seu beneficiário.
 
Padronizar o fluxo do processo de reembolso na relação de intercâmbio, através de formulários definidos pela Unimed do Brasil ou próprios, desde que contenham todas as informações obrigatórias para a rastreabilidade das solicitações de reembolso e a comprovação das restituições previstas e realizadas.
 
E a necessidade do Sistema Unimed de tratar do assunto de forma padronizada e regulamentar a relação de intercâmbio, inclusive para sua apropriação contábil adequada, minimizando o risco sistêmico.
 
*Lei 9656/98, RN 259/ANS, Código Civil, Código de Defesa do Consumidor, e outras.
 
2. As premissas para o processo de reembolso nas relações de intercâmbio:

I. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DO BENEFICIÁRIO
Cada pessoa (física ou jurídica) possui um contrato de plano de saúde (regulamentado ou não) com suas respectivas particularidades jurídicas, por tanto, cada caso é um caso.
 
Deve-se observar o que está disposto no contrato de plano de saúde do beneficiário, em especial nas cláusulas de coberturas contratuais e de reembolso do beneficiário. A Unimed Origem deverá sempre observar as regras de reembolso estabelecidas em contrato,respeitando o direito do beneficiário.

As coberturas contratuais, além da mínima prevista pela legislação vigente, são de responsabilidade da Unimed Origem, não sendo devida a restituição pela Unimed Executora.

II. PRAZOS DE REEMBOLSO AO BENEFICIÁRIO
O beneficiário poderá solicitar o reembolso dentro do prazo estabelecido pelo Código Civil e Código de Defesa do Consumidor. Ou seja, o prazo para reembolsar o beneficiário não poderá ser controlado pelo Manual de Intercâmbio Nacional.
 
Lembramos que a Unimed Origem deverá atender à Lei 9.656/98 que, em termos de prazo, concede até 30 (trinta) dia para a operadora de plano de saúde realizar o referido reembolso ao beneficiário.

III. DOCUMENTOS/INFORMAÇÕES OBRIGATORIAS REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO
As Unimeds deverão utilizar os formulários definidos pela Unimed do Brasil (ANEXO 4 do MIN 2018) ou próprios, desde que contenham todas as informações obrigatórias para a rastreabilidade das solicitações de reembolso e a comprovação das restituições previstas e realizadas.

IV. DO VALOR DA RESTITUIÇÃO NOS CASOS DE REEMBOLSO
NA REDE CREDENCIADA
Para fins da relação de intercâmbio, é devida a restituição integral ou parcial, conforme o caso, para a Unimed Origem dos valores pagos pelos seus beneficiários à rede credenciada da Unimed Executora, quando o serviço estiver contratado por esta, respeitando os limites de coberturas contratuais.
 
Entende-se como restituição parcial a diferença entre o valor pago pelo beneficiário e a tabela de intercâmbio vigente ou a tabela contratada com o prestador, de acordo com a classificação de rede*.

*O projeto de Reclassificação de Rede está em andamento, e até a sua vigência no Intercâmbio Nacional, a tabela de referência para cálculo da restituição parcial será aquela vigente no intercâmbio nacional.
 
FORA DA REDE CREDENCIADA
Em conformidade com a legislação vigente, quando não for possível a utilização da rede credenciada (própria ou contratada) ou não existir recurso credenciado na localidade, o reembolso será efetuado ao beneficiário pela Unimed Origem e não é devida a solicitação de restituição entre Unimeds.

V. DA FORMALIZAÇÃO, TRANSAÇÃO E RASTREABILIDADE ENTRE AS UNIMEDS
O processo de comunicação entre as Unimeds deverá ser formalizado e a transação deverá ser encaminhada pelo PTU A500 (Registro 507) com o envio do formulário de Reembolso na relação de intercâmbio contendo todas informações obrigatórias para a qualidade e a agilidade do processo.
 
* A Comissão de PTU e a equipe de TI da Unimed do Brasil estão preparando as alterações necessárias do layout do PTU A500 para vigência no intercâmbio nacional.
 
VI. DA APROPRIAÇÃO CONTABIL DO REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO

EXEMPLOS DE RESTITUIÇÃO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO
Sobre o funcionamento desse processo na prática, seguem exemplos de situações, com orientações e entendimentos para melhor alinhamento do Sistema Unimed:
 
Restituição Integral
A - Quando a rede credenciada cobrar qualquer valor do beneficiário a título de complementação, referente a procedimentos que possuam cobertura contratual.
 
Exemplo I: Beneficiário em atendimento de consulta eletiva (10101012), com médico cooperado, onde além do valor da consulta que será cobrada da Unimed Origem, via intercâmbio, foi cobrado do beneficiário, um valor complementar de R$50,00

Valor da consulta eletiva no intercâmbio que será cobrada da Unimed Origem: R$ 84,00
Solução I: Caberá restituição integral à Unimed Origem no valor de R$ 50,00

Exemplo II: Beneficiário realizou na rede credenciada da Unimed Executora, procedimento de endoscopia digestiva alta (40201104). Além do valor do procedimento que será cobrado da Unimed Origem, foi cobrado do beneficiário um valor complementar de R$ 64,50
 
Valor da endoscopia no intercâmbio que será cobrado da Unimed Origem: R$ 272,00
Solução II: Caberá restituição integral à Unimed Origem no valor de R$ 64,50
 
B - Quando a rede credenciada cobrar qualquer valor do beneficiário referente a serviços e insumos hospitalares decorrentes de procedimentos que possuam cobertura contratual.

Exemplo III: No momento da alta hospitalar, o beneficiário internado recebe cobrança do hospital de luvas descartáveis.  Estes insumos estão cobertos no intercâmbio, inclusos em diárias e taxas, portanto não cabe a cobrança de forma particular pelo hospital.

Valor cobrado pelo hospital ao beneficiário pelas luvas descartáveis: R$ 200,00
Solução III: Caberá restituição integral à Unimed Origem no valor de R$ 200,00

Exemplo IV: Beneficiário realizou procedimento de colonoscopia (40202666) na rede credenciada da Unimed Executora. Foi cobrado pela rede credenciada de forma particular valor de R$ 37,00, referente a cobrança de taxa de sala, prevista no intercâmbio nacional.
Solução IV: Caberá restituição integral à Unimed Origem no valor de R$ 37,00

Restituição Parcial
C - Quando a rede credenciada cobrar qualquer valor do beneficiário por motivo de falha na comunicação* eletrônica entre o estabelecimento do prestador/Unimed Executora e a Unimed Origem

Exemplo V - Beneficiário compareceu a rede credenciada para realização de exames laboratoriais - hemograma (40304361), porém o sistema autorizador apresentou falha ou estava indisponível, e assim, o prestador emitiu a cobrança de forma particular ao beneficiário no valor de R$ 100,00.

Valor previsto no Rol de procedimentos médicos Unimed vigente na data de atendimento: R$ 7,43.
Solução V: Caberá restituição parcial à Unimed Origem no valor de R$ 92,57

*Em tempo: o prestador deveria ter seguido as regras pertinentes ao atendimento em contingência (previsto no Capítulo 6)
 
D - Quando a rede credenciada cobrar por procedimento que estejam cobertos no plano contratado pelo beneficiário

Exemplo VI: Médico cooperado cobrou a consulta eletiva (10101012) de forma particular no valor de R$ 500,00 do beneficiário de intercâmbio, quando caracterizada discriminação de atendimento de cliente de intercâmbio.

Valor da consulta eletiva prevista no Rol vigente na data do atendimento: R$ 84,00
Solução VI: Caberá restituição parcial à Unimed Origem no valor de R$ 416,00

Não será devida Restituição na relação de Intercâmbio
 
E - Coberturas contratuais além da mínima prevista pela legislação.

Exemplo VII: Consulta de fonoaudiologia (50000586).  A ANS/legislação vigente estabelece cobertura para 24 consultas/sessões por ano de contrato. Se o beneficiário realizar sessões de fonoaudiologia além da cobertura prevista, não autorizadas pela Unimed Origem.
Solução VII: Não caberá restituição entre as Unimeds e a solicitação de reembolso pelo beneficiário poderá ser resolvida pela Unimed Origem.
 
F - Quando o prestador cobrar exatamente o valor da tabela de intercâmbio vigente.

Exemplo VIII: O prestador de serviço cobrou pela realização de Ressonância Magnética de crânio (41101014), o valor de R$ 432,00, que é exatamente o previsto no Rol, vigente na data de atendimento.
Solução VIII: Não caberá restituição entre as Unimeds, considerando que o valor cobrado foi idêntico ao estabelecido no intercâmbio nacional.

Para o processo de reembolso dos beneficiários repassados em pré-pagamento deverão ser seguidas as regras estabelecidas no Capítulo 5 - Repasse em Pré-Pagamento.

Para obter as orientações acima em formato PDF, clique aqui.

Em caso de dúvidas, fale com a Unimed do Brasil pele e-mail: [email protected].

Fonte: Boletim Mais + Informações Intercâmbio, da Unimed do Brasil. 


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Publicado as 15:05 por Rafaela Abrantes de Sales  |  Comentários [1] .
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